日本皮膚科学会から送られてくる学会誌、今月号に、「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン２０１８」が発表されました。
薬の使い方（ステロイドもステロイド以外も）やもちろんスキンケアや日常生活での注意事項、食物アレルギー、日常診療においての検査なども含めて、かなり詳しく、細かく書かれています。
前のガイドラインと大きく違うところは、やはりステロイドの使い方の「プロアクティブ療法」でしょうか。
今までは、極端な話、普段は保湿くらいにしておいて、湿疹皮膚炎が出たら、出たところだけ、ステロイドを塗る、治まったら止める、という感じで、繰り返し。
エンドレスにそれは続く（保険診療で根本的にアトピーを治す薬はないから。アトピー以外もそうですが、保険診療は対症療法がほとんどで、根本的に治す治療というのは、とても少ない。疾患も限られています。）
なので、アトピー性皮膚炎は、ステロイドをいかにうまく使って、湿疹皮膚炎をコントロールし、ステロイドの副作用合併症を最小限に抑えるか、に重点がおかれますが、そううまくはなかなかいきません。。
ステロイドを使いたくないと思っても、仕方ないことも多々あります。。
でないと、どんどん掻き破って、もっとひどくなり、下手したら紅皮症と言って、全身に炎症が及ぶと、ほんとに入院です。
ステロイドの内服を結構しないといけないこともあります。
そこまでいくと、これはかなり誰でも困るかと。。
で、それはもちろん皮膚科の医者もわかっていて、でもなんとかできないものかと偉い先生方がいろいろ考えられて、ガラッと使い方が変わったのが、「プロアクティブ療法」。
写真で、従来のやり方「リアクティブ療法」と「プロアクティブ療法」との違いがわかりやすくグラフにしてくださってます。
湿疹皮膚炎が一見治まったように見えても、実は皮膚ではまだまだ炎症がくすぶっていて、そこでステロイドを止めるから、またすぐに出てくる。
結局、そのせいで、強いのを使わざるを得ないし、トータルで考えると、皮疹を繰り返してばっかりで、結局ステロイド結構使っている。。。
でも、プロアクティブ療法は、治ったかのように見えても、まだステロイドを塗っておく。
本当に炎症が引いた、落ち着いたと、見た目ではなくて、検査などで確認するまで。
その結果、トータルで使うステロイドの量を減らせるというもの。
確かに。
ステロイドは、私も使いたくないですし、まともな皮膚科医で、喜んで使っているドクターはほんとはそうはいません。
（何も考えていない医者もいる。そんなのは圏外なので、話には今は混ぜないで）
日本の病気に対する治療というのは、保険診療が前提です。
保険診療でアトピーを根本的に治せないなら、少しでもトータルで患者さんのQOLを上げるために、皮膚科の偉い先生方がたくさん集まって、データも集めて、実際にやってみて、出された結論です。
保険診療ありきですから、これはやはり仕方ないし、そう考えると、プロアクティブ療法は、理に適います。
保険で使える薬の中で、コントロールしないといけないわけです。
大学病院や市民病院で皮膚科医していた時も、たまにステロイド拒否のアトピーの方、来られました。
ステロイドを使わなくても済む程度であれば、普通はステロイド出しません。必要ないから。
（乾燥くらいで、保湿剤も処方せずにステロイドだけ出す医者には、かからないように。）
ところが、紅皮症か、紅皮症の手前、もしくは、全身湿疹皮膚炎だらけで真っ赤っかの掻きむしっているようなアトピーで、ステロイド拒否って、一体、何を処方しろと？！
まあ、ここまで悪化するまで、ステロイド拒否して、でもかゆいから掻きむしって、ますます悪化してこうなったわけですから、ここまで来ちゃうと、ステロイド以外の薬、飲み薬も含めて、プロトピックも新鮮な書き破りがあったら使えないし、保湿剤や非ステロイドでどうこうできるレベルではないです。
というか、入院対象だし、もうステロイド飲まないといけないよ？というレベル。
ステロイド使うなって、他の免疫抑制剤、行けってか？！というレベルで、ステロイド拒否もくそも。。。
スキンケアと日常生活気を付けて、保湿剤（病院のであっても）でコントロールできるような人の話じゃないですよ。
今、このプロアクティブ療法は、去年だっけ？おととしだっけ？皮膚科学会で言われ出して（ガイドラインは、かなり後から出ます）、大きな病院の皮膚科、学会に参加するような開業医ドクターは、だいたいされていると思います。
なので、プロアクティブ療法をするなら、ほんとに指示を守らないと、イタズラにステロイドの量無駄に増え、皮疹のコントロールもできず、、、と目も当てられません。。
プロトコールというものがあるわけで、用法用量は守りましょう、というやつです。
検査もしにくるように指示されているはずです。
やるからには、それに従う。
ステロイドを使うレベルのアトピーで、ステロイド使いたくない、というなら、それはもう自費診療でないと無理と思ってください。
（診断が根本的に違うとか、保湿剤も処方されていないとか、スキンケア無茶クチャとか、そんな圏外の話じゃないですよ。ちゃんとした皮膚科医が、アトピー性皮膚炎と診断してでの話です）
ステロイドの代わりができるものがないと、ステロイドは減らすこともなくすこともできません。
それがプロトピックで変われるレベルであればいいですが、変えられないレベルの話です。
そうなると、保険診療では今のところ、代わりがありません。だからこそのプロアクティブ療法なんだと思います。
そういうレベルのアトピーの患者さんが、本当にステロイドを使いたくない、というなら、保険診療でそれをしてくれ、というのは、無理というものです。
できるなら、してます。
悪化した紅皮症は、なった人でないと、あの怖さはわかりませんからね。皮膚科医は知ってますから、このままだと紅皮症になるやん？！と
なるわけです。
うちは、基本はオーソモレキュラー療法で、ステロイド使いたくない派ですが、自費診療ではなく、保険診療でアトピーなんとかして、というなら、ステロイドやむなしでしょう。。
プロアクティブ療法はやらないですが。。学会のガイドラインには反することになりますが。。。
オーソモレキュラー療法を勉強すると、ステロイドますます使いたくない。。。ここぞ！という時だけ。
食事を変えるだけでも、ステロイド減らせると思うんですけどね。
（保険診療で食事指導はできませんよ。もっと踏み込んだスキンケア指導も、どちらも自費診療です。）
しばらく自費診療で、基本を理解して落ち着くまでしたら、そのあと保険診療中心で、保湿剤、たまにステロイド、でもほとんど使わない、でいけると思うんですけどね。
全然普通とは違うことで良くしようとするわけですから、初期投資というか、最初は自己投資が必要だと思います。
